小雨伞保险×南开大学 | 互联网健康险保障指数测算报告②
以下为《互联网健康险保障指数测算报告》第二章，核心观点如下：
2018年，我国总体灾难性医疗支出发生率为9.1%，发生率与家庭收入负相关，基本医疗保险显著降低了家庭灾难性医疗支出发生率。
通过具体测算我国的医疗保障缺口，基本医保报销后我国的医疗保障缺口约为9946亿元，不同家庭间保障缺口差异显著。
随着医疗保险保障水平的提高，一方面通过降低个人自付医疗费用支出，缓解医疗支出风险带来的家庭经济脆弱性；另一方面，医疗保险会一定程度上释放患者的医疗服务需求，从而促使家庭消费更多的医疗服务。
第二章 家庭灾难性支出、健康保障缺口与财务脆弱性
第一节 家庭灾难性医疗支出
一、家庭灾难性医疗支出的含义与发生机理
近年来，我国已经建立起以城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险为主体的基本医疗保障体系，开展大病保险，“减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫问题的迫切需要”，并针对贫困人口建立起医疗救助制度。不可否认，我国基本医保、大病保险、医疗救助发挥了重要的保障作用，但目前的保障水平比较有限。一旦发生高额医疗费用，个人仍面临较高的经济负担，家庭正常生活将遭受严重冲击。
灾难性医疗支出是国际常用的衡量医疗财务风险的主要指标。世界卫生组织指出，在一个公平的医疗融资体系中，个人现金卫生支出（Out-Of-Pocket Expenditure，OOP）不应严重影响个人或家庭的消费结构，如迫使个人或家庭减少食物、住房或子女教育等必要的开支。如果高额医疗支出使家庭不得不减少包括食品、住房在内的必需品以及本该用于其他商品和服务的支出，甚至在长期内耗尽资产、积累高额债务，那么这一支出就是灾难性的。
保险机制是化解灾难性医疗支出的有效手段。无论是社会医疗保险还是商业健康保险，都能通过社会化的风险分散方式，有效降低个人自付医疗支出规模，从而降低OOP在卫生总费用中的比重，减少高额医疗支出对个人和家庭的经济冲击。接下来，通过模型具体分析灾难性医疗支出的发生机理和信号以及对医疗保险的敏感度。
ntenteditable="false" class="img-desc">图源：小雨伞保险
图源：小雨伞保险
图源：小雨伞保险
综上，个人累积自付总额与预算约束的关系影响个人医疗服务需求对医疗保险补偿比例的反应敏感程度：个人累积自负总额在预算约束范围内，意味着个人对医疗服务的潜在需求能够全部转化为有效需求，这时个人对医疗保险补偿比例的反应敏感度不高，甚至在为了获得较高补偿比例而不得不先付出较高自负金额的情况下减少自认为非必要的医疗服务开支；当个人累积自付总额超过预算约束时，个人对医疗服务的潜在需求只能部分转化为有效需求，但依然可以动用有限的储备预算将部分潜在需求进一步转化为有效需求，而转化程度将直接取决于医疗保险的支付比例，支付比例越高，转化程度越高，而且潜在需求与有效需求之间的缺口越大，对医疗保险补偿比例的反应敏感程度越高，最终个人医疗服务开支也就随之增加。
ntenteditable="false" class="img-desc">图源：小雨伞保险
二、我国灾难性医疗支出现状分析
近年来，我国财政中用于医疗卫生的比例一直处于上升趋势。财政部数据显示，2018年全国一般公共预算支出中医疗卫生与计划生育支出为1.57万亿元，同比增长8.5%，占全国一般公共预算支出的7.1%。卫生支出的增长为人们保障水平的提高提供了有力保障，但我国作为世界上最大的发展中国家，地区差异、城乡差异较大，灾难性医疗支出依旧存在，这给一些家庭造成了负担。
本章采用北京大学中国家庭追踪调查（CFPS）数据，该数据库涉及31个省市自治区，621个社区，共计14241个家庭，涵盖了社区、家庭、个体三个层次的信息，反映了当前社会、经济、人口、教育和健康的变迁，提供了家庭关系与家庭动态、人口迁移、教育成果等方面的信息，同时提供了家庭成员基本医疗保险、养老保险、收入、资产以及医疗费用支出等详细信息，能够为本文研究家庭灾难性卫生支出与家庭财务脆弱性之间的关系研究提供数据支持。本文以家庭作为研究对象，最终我们筛选后的样本为12696，涵盖了全国31个省市自治区。
参考WHO设定的灾难性卫生支出标准（家庭非食品支出的40%），测算中国家庭灾难性医疗支出发生率。测算结果显示自2010年以来，我国居民灾难性医疗支出发生率逐渐降低，2018年相比于2010年降低了5.58个百分点。尤其是2012年城乡居民大病保险全面实施后，居民灾难性医疗支出发生率显著降低。从城乡差异来看，城市和农村灾难性医疗支出发生率都普遍降低，但农村因病致贫、因病返贫的可能性仍然高于城市。统计结果中，农村2016年灾难性医疗支出发生率略高于2014年，原因可能是医疗保障水平的提高显著促进了优质医疗资源的利用，进而导致医疗支出上升，造成数据波动。
表2-1灾难性医疗支出发生率（%）
按人均收入高低进行分组，测算不同收入组家庭发生灾难性医疗支出平均标准和灾难性医疗支出家庭分布情况，如表2-2、2-3所示。结果显示，我国不同收入组灾难性医疗支出标准存在显著差异，灾难性医疗支出的发生主要集中在中低收入群体。也就是说，对于中低收入人群来说，即使是相对较低的医疗费用支出，也会成为一种灾难性医疗支出，进而影响家庭其他方面的消费。医疗保险可以显著地降低灾难性医疗支出的平均费用和发生概率，具有十分重要的保障作用。
表2-2不同收入家庭灾难性医疗支出标准及分布（医保报销前）
ntenteditable="false" class="img-desc">表2-3不同收入家庭灾难性医疗支出标准及分布（医疗保险报销后）
考虑到医疗服务价格城乡差异较小，因此对于城乡收入分组中按照相同的收入等级进行分组，统计结果见表2-4。总体来看，随着收入的提高灾难性医疗支出发生率逐渐降低。并且，即使是相同收入的情况下，农村灾难性卫生支出发生率也显著高于城市。
表2-4城乡不同收入家庭灾难性医疗支出发生率（%）
我国基本医疗保障制度从无到有，逐步发展，已经实现了全面覆盖，人民群众看病就医有了根本性的改善，但由于我国目前的基本医疗保障制度，侧重于满足居民的基本医疗需求，特别是城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的保障水平还相对有限，重特大疾病的高额治疗费用仍会给部分家庭财务带来灾难性影响。
第二节 我国健康保障缺口测算
灾难性医疗支出是健康保障缺口的关键驱动因素，会给家庭财务带来压力。随着医疗卫生支出数额的不同，带来的压力也有所差别，当自付医疗费用达到一定程度时，甚至会出现放弃治疗的现象。为具体测算我国健康保障缺口的规模，本报告将健康保障缺口定义为以下两部分之和：第一，造成财务压力的自付医疗费用支出，并按压力程度打分；第二，由于经济能力有限而未治疗的群体可能产生的医疗费用估计。
其中，造成财务压力是指人们不得不做出以下行为：（1）削减可支配收入，如购买更便宜的日常用品、减少奢侈品消费；（2）减少储蓄；（3）向亲戚/朋友/银行借钱；（4）削减必需品开支，如学费、日常用品、水电费支出等。按照自付医疗费占家庭非食品支出的比重，判断各压力情景对家庭财务状况的影响程度，具体如表2-5所示。
表2-5压力情景
因负担能力有限而未接受治疗的部分有以下计算公式：因负担能力有限而未接受治疗的名义成本=估计医疗费用均值*此类受访者在总样本中的比例*家庭总数。家庭总数由CFPS数据库中家庭数按抽样权数扩大到全国，得到全国的因负担能力有限而未接受治疗的医疗费用估计值。
测算得出，我国健康保障缺口约为9946.10亿元，基本医疗保险在很大程度上提高了保障水平、降低了缺口规模、缩小了保障缺口的城乡差异。随着家庭收入水平的提高，健康保障缺口呈上升趋势，医疗保险对不同收入家庭的保障效应存在较大差异，如表2-7。总体来看，医疗保险的保障效应随着家庭收入水平的提高而增长，医疗保险对低收入家庭的保障效应略高于中低收入家庭，这可能是由于脱贫攻坚背景下医疗救助等扶贫政策的实施，进而导致低收入家庭的医疗支出负担较大幅度下降。
表2-6健康保障缺口
表2-7不同收入家庭健康保障缺口（亿元）
值得注意的是，我国各个家庭保障缺口差异显著。例如，如表2-8所示，按所有家庭计算的我国户均缺口规模的估值不足2500元，占家庭收入的比例仅为3%，但前5%最高缺口的家庭户均估值规模接近5万元，占家庭收入的比重高达到44%，这说明我国不同家庭面临的医疗支出压力差异较大。我国基本医疗保险设定了基本药品目录、基本诊疗项目目录及基本检验目录，且目录内报销比例有限，当家庭发生重大疾病冲击时，基本医疗保险的保障作用十分有限，不能完全抵消家庭的财务风险，带来较大压力。
表2-8户均健康保障缺口及其占家庭收入的百分比
从家庭规模来看，健康保障缺口主要来自3人及以下的家庭，其次为4—7人的家庭，随着家庭规模的扩大，健康保障缺口明显下降。家庭是最传统、最基本的社会单位，是个人应对大病冲击的重要支撑，较大规模的家庭应对风险冲击的能力较强，具有一定的韧性和缓冲作用，而人口较少的三口之家则更脆弱、更容易受到疾病风险的冲击。
从户主年龄看，保障缺口主要来自60岁以上的老年家庭，其次为45—59岁的家庭。原因在于老年家庭发生重大疾病风险和灾难性医疗支出的风险较高，医疗支出较多，导致其健康保障缺口较大。在我国老龄化速度不断加快和医疗费用通胀的背景下，如果不采取有效措施，预计未来几年我国的健康保障缺口将进一步扩大。
表2-9不同特征家庭健康保障缺口
值得注意的是，健康保障缺口并不等于保险机会。保险是帮助弥补保障缺口的关键工具，但在某些情况下，面临巨大保障缺口的家庭可能无力承担传统保险。这时，缺口规模不能被视为保险机会。
此外，健康保障缺口的平均规模平并不代表充分应对各种医疗紧急状况所需的健康险保额。由于数据库涵盖了各种疾病，其治疗费用从几千元到几十万元不等。因此，平均医疗费用更趋于体现发病率较高、严重程度较低、且治疗费用较低的疾病，而基于医疗费用的缺口规模也就存在偏差。理想的健康险保额取决于很多重要因素，包括但不限于医疗卫生费用、医疗费用通胀、医疗条件、家族病史、财务状况、家属人数、年龄、生活方式、公共医疗设施和社会保障制度等。
第三节 中国家庭财务脆弱性现状
灾难性医疗支出衡量已经发生的医疗费用给家庭福利带来的影响，并基于此探究如何通过基本医疗保险、大病保险以及医疗救助等制度建设帮助因病致贫家庭脱贫。事实上，风险的发生具有不确定性，不同家庭应对疾病风险的能力也存在较大差异。因此，我们不仅要关注发生大病冲击的家庭如何脱贫，还要关注未受到大病冲击的家庭应对风险的能力。为此，本节基于消费者行为理论，构建灾难性卫生支出风险导致的财务脆弱性指标，衡量家庭应对重特大疾病冲击的能力，分析不同特征家庭财务脆弱性程度，并进一步研究医疗保险的保障效应，为我国医疗保险制度改革和商业健康保险等补充保险保障制度建设提供理论参考，为居民家庭财务配置提供有效建议。
一、财务脆弱性的概念
世界银行在2000年的《世界发展报告》中正式提出了家庭脆弱性（Household Vulnerability）的概念，所谓的家庭脆弱性是指家庭或个人在未来因遭遇负向风险冲击而导致家庭福利下降的可能性。Chaudhuri（2002）将财务脆弱性应用到贫困问题的研究，将其定义为家庭未来贫困或更加贫困的可能性。财务脆弱性是基于家庭收入、资产等特征的动态变化和事前的视角，识别家庭遭遇风险冲击抵御能力，因此该指标具有一定的前瞻性。本研究的负向冲击主要是指灾难性卫生支出风险冲击；财务脆弱性或者是财务脆弱程度，是指家庭如果遭遇灾难性卫生支出风险，家庭福利下降的程度，体现了居民家庭应对灾难性卫生支出风险的能力。该指标对制定预防和抵御灾难性卫生支出风险的政策而言具有较强的针对性。
二、财务脆弱性指标体系构建
（一）财务脆弱性指标的定义
ntenteditable="false" class="img-desc">图源：小雨伞保险
ntenteditable="false" class="img-desc">图源：小雨伞保险
（二）确定性等值
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三、中国家庭经济脆弱现状
（一）中国家庭经济脆弱性整体分布
表2-10反映了我国居民家庭由于灾难性卫生支出风险导致的财务脆弱性情况。结果显示，我国居民家庭抵御灾难性卫生支出风险的能力普遍较弱，遭遇灾难性卫生支出风险冲击会引发财务脆弱性的家庭占比达到82.97%，我国居民家庭财务脆弱性程度平均为0.107，且城乡差异不明显。医疗保险保障后财务脆弱的家庭占比为81.25%，与保障前测算的结果略微下降，但脆弱程度下降到0.0452，下降了57.76%。结果说明，目前我国基本医疗保险保障水平无法完全化解家庭面临医疗支出风险，但可以较好的抵御医疗支出风险，降低灾难性卫生支出风险导致的经济负担。
ntenteditable="false" class="img-desc">表2-10家庭经济脆弱性程度
ntenteditable="false" class="img-desc">表2-11家庭经济脆弱性总体分布
（二）不同收入家庭财务脆弱性特征
从收入水平的角度进一步分析我国家庭经济脆弱性情况进行分析。首先，从家庭人均收入水平来看，不同收入阶层医疗支出风险导致的家庭经济脆弱性均很严重，但随着收入水平的提高，经济脆弱程度逐渐降低，尤其是对于中高收入家庭，其经济脆弱性程度显然低于中低收入阶层，说明财富可以有效抵抗医疗支出风险，降低发生灾难性支出风险的可能性。考虑到对于低收入贫困家庭，其发生灾难性卫生支出时，政府可以通过医疗救助等措施发挥托底保障功能；但对于中低收入阶层，一方面其收入水平未达到享受国家相关扶贫政策水平，医疗支出风险只能通过保险、储蓄等机制进行缓解，对商业医疗保险的补充保障机制需求最大，但商业医疗保险等保障机制覆盖范围较小；另一方面中低收入阶层在就业、住房、教育、医疗等方面面临较大压力，其贫困存在一定的隐蔽性，当发生灾难性卫生支出时其财务风险更为严重。其次，并非所有的低收入家庭都是经济脆弱性家庭，且非贫困家庭在未来也有较大可能因病而陷入贫困，但随着收入水平的上升，其发生财务脆弱性的可能性逐渐降低。
ntenteditable="false" class="img-desc">表2-12不同收入家庭财务脆弱性程度
（三）不同保险保障水平的家庭财务脆弱程度分析
ntenteditable="false" class="img-desc">图源：小雨伞保险
ntenteditable="false" class="img-desc">表2-13不同保险保障水平的家庭经济脆弱性程度
（四）不同特征家庭财务脆弱程度分析
从家庭规模来看，不同规模家庭财务脆弱性程度不同，3人及以下规模的家庭财务脆弱程度高于3人以上家庭，但医疗保险对于财务脆弱程度的保障效应也相对较高。这说明，一方面对于规模较小的家庭，一旦父母或子女发生疾病会严重影响家庭的消费；另一方面，医疗保险对于规模较小的家庭的保障效应也相对较高，可以较好的抵御医疗支出风险。这表明在家庭规模角度，我国的医疗保险与保障需求存在较好的平衡。
从老年人数角度来看，有老年人的家庭灾难性卫生支出风险导致的财务脆弱性程度要高于无老年人家庭，但医疗保险对于财务脆弱性程度的改善差异不明显。
户主年龄来看，户主年龄在60岁以上的家庭经济脆弱性程度最高，其次为35岁以下的青年家庭经济脆弱程度最高，原因在于老年家庭发生灾难性卫生支出的风险以及重特大疾病的可能性均较高，而青年家庭抵御经济风险冲击的能力相对较低，从而导致两个年龄组的财务脆弱性较高。
ntenteditable="false" class="img-desc">表2-14不同特征家庭财务脆弱性程度
